Beranda
Formulir Pendaftaran
Mudik Bersama BUMN - PT Pupuk Kujang
Submit Form
Info Peserta:
Nama Peserta
NIK
Attach files
some_image_file_name.jpg
(
340kb
)
Nomor KK
Attach files
some_image_file_name.jpg
(
340kb
)
Umur
Jenis Kelamin
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
No Handphone
contoh:
(62) 896-6654-xxxx
Alamat
Rute Perjalanan
Detail Anggota Peserta:
Nama Anggota:
Umur:
Jenis Kelamin:
Pilih Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
No Handphone:
contoh:
(62) 896-6654-xxxx
NIK
Add
Lampiran Identitas Anggota (KTP/Akta Kelahiran):
Letakkan file di sini atau klik untuk mengunggah.
Jumlah file harus sama dengan jumlah peserta
